Анкета участника проекта «Памяти иркутян»

№ пп

Вопросы:

Ответы:

Кто захоронен:

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

4

Дата рождения

5

Дата смерти

6

Краткие биографические сведения:

7

Место захоронения: приблизительные ориентиры или отметки на плане кладбища

8

Источник информации:

документальный или

устный (от кого)

Кто заявил:

Подпись:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Степень родства заявителя

Тел. домашний

Тел. сотовый

Адрес

(город, поселок)

9

Прилагаемые копии документов:

Согласен на выставление в Интернете  п.п. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9     

                                                                                                                     да,    нет

Кто принял анкету:

Фамилия И.О.

Должность,

член общества «Родословие»

Примечание писать на обороте анкеты