Анкета участника проекта «Памяти иркутян»
Анкета участника проекта
ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО «РОДОСЛОВИЕ»
Проект «Памяти иркутян, захороненных на Иерусалимском кладбище»
АНКЕТА № _______
СВЕДЕНИЯ о ЗАХОРОНЕНИИ
№ пп | Вопросы: | Ответы: |
| Кто захоронен: |
|
1 | Фамилия |
|
2 | Имя |
|
3 | Отчество |
|
4 | Дата рождения |
|
5 | Дата смерти |
|
6 | Краткие биографические сведения:
| |
7 | Место захоронения: приблизительные ориентиры или отметки на плане кладбища
| |
8 | Источник информации: документальный или устный (от кого) |
|
| Кто заявил: | Подпись: |
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
| Степень родства заявителя |
|
| Тел. домашний |
|
| Тел. сотовый |
|
| Адрес (город, поселок) |
|
9 | Прилагаемые копии документов:
| |
| Согласен на выставление в Интернете п.п. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 да, нет | |
| Кто принял анкету: |
|
| Фамилия И.О. |
|
| Должность, член общества «Родословие» |
|
Примечание писать на обороте анкеты | ||
Дата:
Контакты
Руководитель проекта –
председатель Иркутского общества «Родословие»
Пономарева Наталия Сергеевна,
e-mail: natussa-irk@yandex.ru